7天

第一期1月24日--1月30日 □

10天

第一期1月24日--2月2日 □

姓名：

性别： 男□ 女□

出生日期： 年 月 日

年龄： 岁

年级/班级：

家宅：

父亲姓名：

单位：

手机：

母亲姓名：

单位：

手机：

家庭地址：

学校地址：

爱好及特长：

电子邮件（必填）：

健

康

状

况

是否有食物过敏： 无 □ 有 □ 过敏食物：

是否有药物过敏： 无 □ 有 □ 过敏食物：

是否有长规用药： 无 □ 有 □ 过敏食物：

是否有传染病、慢性病：无 □ 有 □ 名 称：

服

装

尺寸

√

年龄尺码

身高尺码（cm）

单数尺码(号)

双数尺码（号）

对照年龄(岁)

对照身高(cm)

对照胸围（cm）

对照腰围(cm)

□

6Y-7Y

120

9

10

6--7

60

54

□

8Y-9Y

130

8--9

64

57

□

10Y-11Y

140

15

16

68

61

□

12Y-13Y

150

72

64

□

14Y-15Y

160

76

66

备注：本人和本人的监护人已详细阅读《2016东方西点青少年军事冬令营报名须知》，同意主办方的活动安排；并申明以上所填各项资料均真实无误。如隐瞒事实出现意外、造成相关后果由自己负责。

家长签字： 2015年 月 日